肝硬変の方にみられる血便（下血）の原因と、救急受診が必要な症状の目安

肝硬変では、門脈圧が高くなることで消化管の血管に負担がかかり、上部消化管（食道・胃）からの大量出血や下部消化管（大腸・直腸）からの出血が起こりやすくなります。肝硬変の消化管出血は命に関わることがあり、黒色便（タール便）や赤い血便、吐血が見られたら緊急対応が必要なことがあります。 ^{[1] [2]} 肝硬変の消化管出血の最も多い原因は食道・胃の静脈瘤の破裂で、ほかに消化性潰瘍、胃炎・十二指腸炎、門脈圧亢進による胃病変（門脈圧亢進性胃症）、大腸の門脈圧亢進性病変、直腸・肛門の静脈瘤（直腸静脈瘤）、痔核などが関与します。 ^{[3] [4]} 出血時は早急な内視鏡での原因特定と止血が重要です。 ^{[5] [6]}

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主な原因（上部・下部消化管）

• 食道・胃静脈瘤の出血（最頻）
  門脈圧亢進で食道・胃の静脈が拡張し、破裂すると大量出血を来します。吐血や黒色便で現れることが多いですが、速い腸通過や大量出血では赤い血便（下血）になることもあります。 ^{[7] [8]} 静脈瘤出血は生命を脅かす緊急疾患です。 ^[7]

• 消化性潰瘍（胃・十二指腸）／急性粘膜病変
  肝硬変でも約2割前後が潰瘍など非静脈瘤性原因です。NSAIDs（痛み止め）関連の潰瘍・びらんが関与することもあります。 ^{[9] [4]} 肝機能が高度に悪い場合はストレス性の急性潰瘍・びらんが優位となることがあります。 ^{[10] [11]}

• 門脈圧亢進性胃症・胃腸症（PHG/PHC）
  胃や大腸の粘膜面が門脈圧亢進で脆弱化し、びまん性出血の原因になります。肝硬変の血便では門脈圧亢進性大腸症（PHC）や炎症性病変の関与が少なくありません。 ^{[4] [12]}

• 直腸静脈瘤・痔核
  直腸・肛門周囲の静脈が拡張し、鮮紅色の出血（紙につく血など）の原因になります。肝硬変患者では痔核や直腸静脈瘤が併存しやすく、血便の鑑別に重要です。 ^[12]

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症状で見分けるヒント

• 黒色便（タール便）：上部消化管出血の典型（食道・胃静脈瘤、潰瘍など）。重症出血のサインです。 ^{[2] [13]}
• 鮮紅色の血便（下血）：下部消化管由来が多い（直腸静脈瘤、痔核、炎症性病変など）。ただし大量の上部出血でも赤い下血になり得ます。 ^[14]
• 吐血：上部消化管出血を強く示唆し、直ちに救急対応が必要です。 ^{[2] [15]}

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どの程度なら救急受診が必要か（目安）

肝硬変がある方は、出血の兆候があれば低い閾値で救急受診が勧められます。特に以下は緊急です。

• 吐血、黒色便、明らかな血便が持続または大量に出る。内視鏡による早期止血が必要になることが多いです。 ^{[2] [16]}
• ショックのサインがある（立ちくらみ、失神しそう、息が浅く速い、冷汗・蒼白、尿が極端に少ない、意識がもうろう）。重度失血の可能性があり、直ちに救急搬送の対象です。 ^{[17] [18]}
• 心拍が速い、血圧が低い、めまい・ふらつきが出現。循環不全の兆候として緊急対応が必要です。 ^[17]
• 新たな黄疸増悪、混乱（肝性脳症の悪化）を伴う出血。重症化リスクが高く、即受診が望まれます。 ^{[19] [20]}

一方で、少量の出血でも肝硬変がある場合は原因検索（内視鏡）を早めに受けることが望ましく、帰宅観察のみは推奨されません。 ^{[4] [5]}

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救急で行われる主な対応

• 循環の安定化：輸液・必要に応じ輸血で血圧と脈を安定させます。過剰な輸液は避けつつ慎重に補正します。 ^[6]
• 内視鏡（緊急）：原因確定と止血を兼ねて早期に実施されます。食道静脈瘤にはゴムバンド結紮（EVL）が第一選択で、胃静脈瘤には組織接着剤（グルー）などを用います。 ^{[5] [6]}
• 薬物治療：静脈瘤出血が疑わしい場合、ソマトスタチン類縁体やテルリプシン等の血管収縮薬を早期開始して門脈圧を下げます。抗菌薬予防投与も標準的に行われます。 ^[6]
• 救済治療：止血困難例ではTIPS（経頸静脈的肝内門脈体静脈短絡）などのシャント療法を考慮します。 ^[6]

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再発予防と生活上の注意

• 静脈瘤の定期内視鏡フォローと必要時の結紮治療、非選択的β遮断薬の併用で再出血予防を図ります。 ^{[21] [22]}
• アルコールの中止、NSAIDsの自己使用回避、過度ないきみ（排便時・重い物持ち上げ）を避けるなど、出血リスクを減らす工夫が役立ちます。 ^{[23] [9]}
• 黒色便や粘血便のチェックを習慣にし、異常があれば早めに受診してください。 ^[23]

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原因・症状の比較表

領域	主な原因	典型症状	初期対応のポイント
上部消化管（食道・胃）	食道・胃静脈瘤、消化性潰瘍、門脈圧亢進性胃症	吐血、黒色便、時に大量下血	早期内視鏡＋血管収縮薬＋抗菌薬、EVL/硬化療法等 [6] [2]
下部消化管（大腸・直腸）	門脈圧亢進性大腸症、直腸静脈瘤、痔核、炎症性病変	鮮紅色の血便、便紙に付く血	出血量評価の上、全大腸内視鏡で原因特定（近位病変の除外） [12]
非静脈瘤性原因	NSAIDs関連潰瘍・びらん、ストレス性潰瘍	黒色便～血便、上腹部不快	薬歴確認、内視鏡止血、薬物調整（NSAIDs回避） [4] [10]

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まとめ

• 肝硬変の血便（下血）は、食道・胃静脈瘤の破裂が最も多く、消化性潰瘍や門脈圧亢進性の胃腸病変、直腸静脈瘤・痔核なども原因になり得ます。上部由来でも大量出血では赤い血便となることがあります。 ^{[3] [4]}
• 吐血、黒色便、持続する赤い血便、ショックの兆候があれば迷わず救急受診（救急要請）が必要です。肝硬変では少量でも早期の評価が推奨されます。 ^{[17] [16]}
• 救急では循環安定化と緊急内視鏡が基本で、EVLや薬物治療、必要に応じTIPSまで組み合わせて管理します。 ^{[5] [6]}

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もし最近、黒色便や血便を一度でも認めたことがあれば、現在の体調（めまい・動悸・息切れ・尿の量など）を教えていただけますか？