子宮内膜がんと血便：起こり得る状況、機序、鑑別疾患

子宮内膜がん（子宮体がん）の典型的な症状は「不正性器出血（膣からの出血）」であり、血便（便に血が混じる、肛門からの出血）は一般的な初発症状ではありません。 ^{[1] [2] [3]} しかし、病気の進行や合併症の種類によっては血便が起こり得る状況があり、鑑別が必要になります。 ^[3]

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子宮内膜がんの通常の症状と進行時症状

• 子宮内膜がんの主症状は不正性器出血（閉経後の出血を含む）、月経過多、膣分泌物増加、下腹部痛です。 ^{[1] [4] [5]}
• 病期が進み他臓器へ広がった場合、直腸に浸潤・転移すると直腸出血（血便）や便秘など消化管症状が出ることがあります。 ^[3]
  （「直腸への転移・浸潤：便秘、直腸出血」などの記載）

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子宮内膜がんで血便が起こり得る機序

血便は次のような機序で生じることがあります。臨床的にはまれですが、病期が進行したケースでは考慮されます。 ^[3]

1. 直腸・結腸への直接浸潤（局所進展）
   子宮体部から腫瘍が後方の直腸壁へ浸潤すると、直腸粘膜からの出血が起こり、血便として認識されることがあります。 ^[3]

2. 直腸膣瘻（レクトヴァジナル・フィステル）の形成
   骨盤の悪性腫瘍や骨盤放射線治療が原因で、直腸と膣の間に「異常な通り道（瘻）」が生じると、便やガスが膣側へ漏れる一方、炎症やびらんで直腸側出血が起きることがあります。 ^{[6] [7]}
   悪性腫瘍（子宮・子宮頸・膣・直腸・肛門の腫瘍）や骨盤放射線治療は瘻の原因になり得ます。 ^{[6] [7] [8]}

3. 転移性病変による直腸腫瘍様病変
   稀ですが、直腸に腫瘍性病変が生じて「直腸がん様の出血症状」で受診し、病理で子宮内膜がんの転移と判明するケースが報告されています。 ^[9]

4. 子宮内膜症由来の腫瘍化と消化管病変（鑑別）
   子宮内膜症が直腸・結腸へ波及し、そこから「内膜様腺癌（エンドメトリオイド癌）」が発生して直腸出血を呈することがあり、子宮内膜がんと紛らわしい病態です。 ^{[10] [11] [12]}

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鑑別疾患（血便を見たときに考えるべき病態）

血便は消化管（特に大腸域）の病態が幅広く関与します。子宮内膜がん既往・治療歴（手術や放射線）を背景に、以下の鑑別を系統的に考えます。

• 原発性直腸・結腸がん
  便に血が混じる、便通異常、鉄欠乏性貧血などを呈します。病期進行でも同様の症状が続き、消化管側の精査が必要です。 ^[13]

• 直腸膣瘻
  悪性腫瘍や骨盤放射線治療の既往、分娩外傷、炎症性腸疾患（クローン病・潰瘍性大腸炎）などが原因になります。膣から便・ガスが出る、悪臭分泌物、反復性膣炎などを伴いやすく、血性排便や肛門出血が併存することがあります。 ^{[6] [7] [8]}

• 子宮内膜がんの直腸浸潤・骨盤内転移
  便秘、骨盤圧痛、腹痛、直腸出血など。進行がんの症状として記載があり、画像検査と内視鏡＋生検での組織学的同定が重要です。 ^[3]

• 転移性大腸病変（他臓器がんの大腸転移）
  子宮内膜がんの大腸転移は稀ですが、内視鏡で「直腸がん様」に見え、病理で子宮内膜由来と確定されることがあります。 ^[9]

• 放射線性直腸炎（骨盤放射線治療後）
  粘膜の脆弱化と潰瘍で出血しやすく、便の血混じりを呈することがあります。骨盤悪性腫瘍の治療歴がヒントになります。 ^{[6] [14]}

• 子宮内膜症の腸管病変（腸管内膜症）と腫瘍化
  月経周期に一致した直腸出血や腹痛を示すことがあり、稀に腫瘍化して腺癌を生じます。婦人科・消化器科の連携で病理診断が鍵です。 ^{[10] [11] [12]}

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診断アプローチ：どのように見分けるか

血便の原因同定には、消化管と骨盤臓器の双方を評価する多角的アプローチが推奨されます。 ^[3]

• 内視鏡（大腸内視鏡／直腸鏡）＋生検
  出血源の同定、腫瘍の有無と性状評価、組織型の確定に必須です。病理では免疫染色（CK7/CK20、ER/PR、CDX2など）で原発巣の推定を行います。 ^[15]
  （CK7陽性・ER/PR陽性は子宮内膜原発を示唆、CK20・CDX2陽性は大腸原発を示唆というプロファイルが典型的）

• 骨盤MRI／造影CT
  子宮から直腸への浸潤、瘻孔の有無、骨盤内転移・腹膜病変の評価に有用です。進行例での症状と画像所見の相関が重要です。 ^[3]

• 婦人科的評価（内診、経膣超音波、内膜組織検査）
  子宮内膜の再発・残存病変の評価として基本となります。経膣超音波で内膜肥厚や異常所見があれば、内膜生検で確定診断します。 ^{[2] [16]}

• 瘻孔評価（造影検査・MRI）
  直腸膣瘻が疑われる場合、造影検査や瘻孔造影、MRIで通路の存在と範囲を確認します。原因が悪性腫瘍や放射線起因であるかを並行して検討します。 ^{[6] [7]}

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治療の考え方

• 子宮内膜がんの原病巣・再発病巣の治療
  病期と広がりに応じて、手術、放射線、化学療法を組み合わせます。標準的には子宮・卵巣の摘出（手術）を含む外科的病期分類が治療の中心ですが、進行例では放射線や化学療法も併用します。 ^[17]

• 直腸浸潤・転移がある場合
  消化器外科と婦人科腫瘍の合同カンファレンスで、腫瘍切除（前方切除など）やバイパス／ストーマ造設を検討します。病理で原発巣同定後、全身治療（化学療法・放射線の適応）を再評価します。 ^{[9] [17]}

• 直腸膣瘻
  原因に応じて、感染・炎症のコントロール、局所ケア、栄養管理を行い、可逆的であれば外科的修復（瘻孔閉鎖術）を検討します。悪性腫瘍や放射線起因の場合は腫瘍制御と併せた個別化治療が必要です。 ^{[6] [7] [8]}

• 原発性大腸がんが疑われる場合
  大腸がんの標準治療（外科切除＋病期に応じた補助療法）に準じます。子宮内膜がん既往がある場合でも、大腸原発を見逃さないことが重要です。 ^[13]

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症状から見た受診の目安

• 閉経後の性器出血や不正出血がある場合は、子宮内膜がんの可能性を考えて早期の婦人科受診が推奨されます。 ^{[1] [2]}
• 血便が続く、便通の変化（便秘・下痢）が長引く、鉄欠乏性貧血が疑われる場合は、消化器内科での内視鏡検査を検討してください。 ^[13]
• 膣から便やガスが出る、悪臭のある膣分泌物が持続するといった症状は直腸膣瘻を示唆し、早期評価が必要です。 ^{[6] [7]}

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まとめ

• 子宮内膜がんの典型症状は膣からの不正出血であり、血便は一般的ではありません。 ^{[1] [2] [5]}
• ただし、進行例で直腸への浸潤・転移がある場合や直腸膣瘻、放射線性直腸炎などの合併によって血便が生じることがあります。 ^{[3] [6] [7] [9]}
• 血便を認めた場合は、消化管原発疾患（大腸がん、炎症性腸疾患）と婦人科的要因（浸潤・瘻・再発）を並行して鑑別し、画像・内視鏡・病理（免疫染色）で原発巣を特定することが重要です。 ^{[3] [13] [15]}

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鑑別のポイント（簡易一覧）

病態	典型症状	ヒント	診断の鍵
子宮内膜がんの直腸浸潤	血便、便秘、骨盤痛	進行がん、骨盤圧痛	骨盤MRI・内視鏡＋生検で子宮内膜由来を同定 [3] [15]
直腸膣瘻	膣から便・ガス、悪臭分泌物、時に血便	骨盤悪性腫瘍、放射線治療既往	MRI・造影で瘻確認、原因評価 [6] [7]
原発性大腸がん	血便、便通変化、貧血	年齢、家族歴、警告症状	大腸内視鏡＋生検 [13]
放射線性直腸炎	下血、粘血便、腹痛	骨盤放射線治療後	内視鏡所見と治療歴 [6] [14]
腸管内膜症／腫瘍化	周期性直腸出血、腹痛	子宮内膜症既往、骨盤手術歴	病理でエンドメトリオイド分化を確認 [10] [11] [12]

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