頭頸部がん症例でPSA高値が出たときの考え方と追加検査

頭頸部がんが疑われる場面で血清PSA（前立腺特異抗原）が高値だった場合、まず「前立腺由来の異常（前立腺がん、前立腺肥大症、前立腺炎など）」による上昇なのか、それとも非前立腺腫瘍や全身状態による一過性上昇なのかを整理することが重要です。PSAは男性では低濃度で常在し、上昇は必ずしも前立腺がんだけを意味しません。 ^[1] 前立腺肥大症（BPH）や前立腺炎、尿閉、直腸診や膀胱鏡・射精後などの刺激でも上がることがあり、腫瘍マーカーとしての限界があります。 ^[2]

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臨床的意義（何を示唆するか）

• 前立腺疾患の可能性
  PSA高値は前立腺がんの可能性を示唆し得ますが、BPHや前立腺炎でも上昇します。したがって「前立腺病変のスクリーニングサイン」として捉え、前立腺評価を進めるのが一般的です。 ^{[1] [2]}

• 腫瘍モニタリングの一要素
  PSAは前立腺がんの治療反応や再発確認で用いられますが、頭頸部がんそのものの腫瘍マーカーには通常用いられません。 ^[1]

• 非前立腺腫瘍でのPSA発現の稀な可能性
  まれに前立腺以外の腫瘍（唾液腺腫瘍等）でもPSA蛋白の発現が報告されており、頭頸部領域の腫瘍組織でPSA免疫反応性が検出されることがあります。 ^[3] ただし、この場合の血清PSAが臨床的に有用な指標となるかは限定的です。 ^[3]

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原発巣・転移の鑑別に向けた推奨追加検査

PSA高値の背景が「前立腺由来」か「頭頸部腫瘍や他要因」かを段階的に評価します。まずは前立腺を系統的に評価し、同時に頭頸部がんの病理評価でPSA発現の有無を確認する二本立てが有用です。 ^{[1] [2] [3]}

1. 前立腺評価（高PSA時の標準的アプローチ）

• PSA再検と過去値の確認
  一過性上昇を除外するため、数週間～数か月で再検を行い、持続高値かを確認します。 ^[4] 3 ng/mL以上なら再検のうえ、二次検査（生検前の補助的バイオマーカーや画像）を検討します。 ^[5]

• 直腸診（DRE）
  触診で前立腺の硬結や不整がないか確認します。DRE異常やPSA高値が持続する場合、追加検査に進みます。 ^[6]

• 補助的バイオマーカー・リスク評価
  再検でもPSAが高い場合は、二次検査（例：前立腺がんリスクを補助する血液・尿バイオマーカー）や前立腺MRIの活用が推奨されます。 ^[5]

• 前立腺MRI（多パラメトリックMRI）
  局在診断と生検ターゲティングに有用で、不要な生検を減らす助けになります。 ^[5]

• 前立腺生検（MRI融合ターゲット＋系統生検）
  画像で疑わしい所見があれば確定診断のため生検を行います。 ^[5]

2. 頭頸部腫瘍の病理学的確認

• 腫瘍組織の免疫染色
  頭頸部腫瘍の原発巣・転移鑑別では、PSA免疫染色の追加を検討し、PSA陽性なら前立腺原発の転移の可能性を慎重に評価します。 ^[3]
  併せて、NKX3.1、PSAP（前立腺酸性ホスファターゼ）など前立腺特異的マーカーの免疫染色パネルを追加すると鑑別精度が高まります。（一般的な病理実務の知見に基づく説明）

• 頭頸部がんとしての標準免疫パネル
  扁平上皮がんが多い場合、p40/p63、CK5/6などを用いて頭頸部原発の扁平上皮がんであることを確認し、前立腺由来の可能性を下げていきます。（一般的な病理実務の知見に基づく説明）

3. 全身画像での転移検索（前立腺原発疑いが残る場合）

• 骨・リンパ節の評価
  前立腺がんは骨・骨盤リンパ節への転移が比較的多いため、全身骨評価（骨シンチや全身PET/CT）や骨盤～腹部～胸部の造影CT・MRIを組み合わせます。（一般的な腫瘍診療の知見に基づく説明）

• 前立腺特異的画像（PSMA PET）
  前立腺がんの転移検索ではPSMA PETが高感度で有用とされ、頭頸部病変が前立腺原発の転移かの判定にも役立つことがあります。（一般的な腫瘍診療の知見に基づく説明）

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実際の進め方（アルゴリズム）

• ステップ1：PSA再評価
  生活イベント（射精、泌尿器処置、感染）の影響を避けて再検。持続高値なら二次検査を検討します。 ^{[2] [5]}

• ステップ2：前立腺の臨床評価
  DRE、前立腺MRI、補助的バイオマーカーでリスク層別化。適応があれば生検で確定診断します。 ^{[6] [5]}

• ステップ3：頭頸部腫瘍の病理再確認
  組織診断に免疫染色を追加。PSA/NKX3.1/PSAP等が陽性なら前立腺原発の可能性を再考します。 ^[3]

• ステップ4：全身転移検索
  前立腺原発が示唆される、または併存が否定できない場合に骨・リンパ節を中心に全身画像で評価します。（一般的な腫瘍診療の知見に基づく説明）

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参考となるPSA値の読み方

• PSAは「高い＝がん」とは限らない
  BPHや前立腺炎でも上昇し、検査直前の刺激で軽度上昇します。 ^[2]

• スクリーニング指針の目安
  PSAが3 ng/mL以上なら再検後も高ければ、補助的検査や画像・生検を検討します。 ^[5] 年齢や過去値、全体の健康状態で判断を調整します。 ^[4]

• 治療・経過観察のマーカー
  前立腺がんでは治療効果判定や再発チェックにPSAが有用です。 ^[1]

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重要なポイントのまとめ

• PSA高値は前立腺疾患の可能性を示唆するが、頭頸部がんそのものの指標ではないため、前立腺の系統的評価が必要です。 ^{[1] [2]}
• 頭頸部腫瘍組織でまれにPSAが発現する報告があり、免疫染色で原発の鑑別を強化します。 ^[3]
• 再検・DRE・前立腺MRI・補助的バイオマーカー・生検の段階的評価が推奨され、必要に応じて全身画像で転移を検索します。 ^{[6] [5]}

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比較表：高PSA時に考える原因と推奨対応

想定原因	臨床的意義	推奨対応
前立腺がん	原発の可能性、治療反応・再発モニタリングに有用	PSA再検→DRE→前立腺MRI→補助的バイオマーカー→生検、必要ならPSMA PETや全身画像 [1] [6] [5]
前立腺肥大症（BPH）	加齢関連でPSA上昇あり	PSA推移の確認、症状に応じ泌尿器評価（薬物療法含む） [2]
前立腺炎・刺激（射精、処置後）	一過性上昇	刺激回避後の再検、炎症治療後の再評価 [2]
非前立腺腫瘍でのPSA発現（稀）	腫瘍組織でPSA免疫反応性、前立腺原発転移との鑑別要	腫瘍免疫染色パネル（PSA、NKX3.1、PSAP等）で原発鑑別 [3]

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実務上の注意

• PSA採血の前条件に注意（射精、泌尿器処置、感染期は避ける）。不必要な誤判定を防ぎます。 ^[2]
• 持続高値なら段階的に前立腺評価を進め、組織学的に原発を確定することが最も重要です。 ^[5]
• 頭頸部がん疑いの病理確定時に、臨床背景（高PSA）を病理医へ共有し、適切な免疫染色の選択につなげましょう。 ^[3]

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高PSAの背景が気になるのですが、最近のPSA値の推移や泌尿器的な症状（排尿の勢い低下、頻尿、会陰部痛など）はありますか？