米国NIHの資料に基づく | 胆嚢癌患者で低血圧が認められるとき、検査結果から敗血症性ショックと出血性ショックを鑑別するために注目すべき項目は何ですか？

低血圧を示す胆嚢癌の方で「敗血症性ショック」と「出血性ショック（低容量性ショック）」を鑑別する際は、全身のバイタル徴候に加えて、血液検査・培養・画像を体系的に見比べることが重要です。特に、感染の証拠（血培・炎症バイオマーカー・乳酸）、出血の証拠（Hb/Hctの低下・凝固異常・画像での出血源）、臓器機能異常（腎・肝）に注目すると実践的です。 ^{[1] [2] [3] [4]}

---

鑑別の考え方（全体像）

• 敗血症性ショックは、感染により血圧が危険域まで低下し、臓器不全を伴う状態で、血液培養や炎症指標上昇（CRP、プロカルシトニン）と高乳酸血症が中核所見になります。 ^{[1] [5] [2]}
• 出血性ショック（低容量性）は、循環血液量の喪失によりショック所見（頻脈・四肢冷感・毛細血管再充満遅延など）とともにHb/Hct低下、原因部位の出血所見がポイントです。 ^{[3] [4]}

---

重点となる検査項目

1) 感染・敗血症の証拠

• 血液培養（2セット以上推奨）陽性または起因菌同定の有無。血培は確定に時間を要するため、陰性でも臨床所見と他の検査を総合評価します。 ^{[1] [6]}
• 炎症バイオマーカー：CRP、プロカルシトニン（PCT）。PCTは細菌性敗血症・敗血症性ショックの重症度と相関しやすく、CRPより敗血症の判別に有用とされますが、単独では決め手にはなりません。 ^{[7] [8] [9]}
• 乳酸（血中ラクテート）：組織低灌流の指標で、敗血症性ショックの重症度評価に有用です（高値・遷延高値は重症度を示唆）。 ^{[2] [10]}
• 画像で感染源検索：胆道系（胆嚢・胆管）の炎症や閉塞・膿瘍、胆管炎や胆汁うっ滞の所見（超音波・CT・場合によりERCP）が参考になります。 ^{[11] [12] [13]}

2) 出血の証拠

• ヘモグロビン（Hb）/ヘマトクリット（Hct）の低下推移：短時間での下降や継時的低下は出血性ショックを支持します。 ^[4]
• 凝固系異常：著明な出血ではPT/INR延長、フィブリノゲン低下、Dダイマー高値など消費性凝固障害の所見が出ることがあります。 ^[4]
• 画像での出血源同定：腹腔内・消化管・肝胆膵周囲の出血徴候（CT、超音波、必要に応じて内視鏡など）。 ^[4]
• 胆道ドレーンや術創からの明らかな血性排液も参考所見になります。 ^[4]

3) 臓器機能の評価（ショックの重症度と原因補助）

• 腎機能（Cr、尿量）：敗血症性ショックでも出血性ショックでも腎前性腎不全を伴いやすく、重症度の判定に有用です。 ^{[2] [4]}
• 肝機能（ビリルビン、ALP、γ-GTP）：胆道閉塞や胆管炎を示唆する上昇は、胆道感染の関与を後押しします。 ^[13]
• 動脈血ガス（乳酸含む）：組織低灌流・代謝性アシドーシスの評価に必須です。 ^[2]

---

ベッドサイド所見のヒント

• 敗血症性ショックでは、早期に温かい皮膚（温かいショック）から進行して四肢冷感へ移ることがあり、毛細血管再充満遅延、意識変容、頻呼吸などを伴います。 ^[2]
• 出血性ショックでは、頻脈・四肢冷感・毛細血管再充満遅延、起立時の血圧低下など循環血液量減少のサインが目立ちます。 ^[3]
• 身体所見（皮膚温・毛細血管再充満・頸静脈圧など）を組み合わせると、ショック病型の推定精度が上がることがあります。 ^[14]

---

胆嚢癌という背景で特に見るべき点

• 胆道感染・胆管炎の合併：発熱、黄疸、肝胆道系酵素の上昇、画像での胆道拡張や閉塞、胆汁ドレナージ不良などは敗血症性ショックの原因として強く疑います。 ^{[13] [11]}
• 腫瘍関連出血・手術/処置後出血：急速なHb低下、腹腔内血腫、消化管出血の所見があれば出血性ショックを優先します。 ^[4]

---

迅速鑑別に役立つチェックリスト

• バイタル・所見

  • 皮膚温、毛細血管再充満、四肢冷感の有無、意識状態、尿量。 ^{[2] [3]}

• ラボ

  • CBC：Hb/Hct（急速低下は出血を支持）、白血球数（高低いずれも敗血症であり得る）。 ^{[4] [7]}
  • CRP・プロカルシトニン：細菌性敗血症の示唆、重症度評価の補助。 ^{[7] [8] [9]}
  • 乳酸：高値・遷延高値はショック重症度を示唆。 ^{[2] [10]}
  • 凝固：PT/INR、フィブリノゲン、Dダイマー（出血/消費性凝固異常の把握）。 ^[4]
  • 腎機能・電解質：Cr上昇、代謝性アシドーシス。 ^{[2] [4]}
  • 肝機能：ビリルビン、ALP、γ-GTP上昇は胆道閉塞/感染を示唆。 ^[13]

• 微生物検査

  • 血液培養（可能なら抗菌薬投与前に複数セット）、尿培養、胆汁培養（ドレーンありの場合）。 ^{[1] [7]}

• 画像

  • 腹部超音波・CT：胆道感染/閉塞、膿瘍、腹腔内出血・血腫、消化管出血の疑い。 ^{[11] [12] [4]}

---

参考となる判別の目安（例）

• 「PCT/CRP上昇＋血培陽性の可能性＋胆道系の炎症・閉塞所見＋高乳酸が遷延」→ 敗血症性ショックをより強く疑う。 ^{[1] [7] [13] [10]}
• 「短時間でのHb/Hct低下＋凝固異常＋画像での出血源疑い」→ 出血性ショックをより強く疑う。 ^[4]

---

注意点

• CRPやPCTは有用ですが、単独での断定は難しく、臨床所見・培養・画像と総合判断する必要があります。 ^[9]
• 敗血症性ショックは早期認識と治療開始が生存率に直結するため、感染源検索と並行して適切な抗菌薬・蘇生を開始するのが一般的です。 ^{[5] [2]}
• 出血性ショックが疑われる場合は、迅速な輸液・輸血戦略と止血（内視鏡・IVR・外科）を並行します。 ^[4]

---

主要項目の比較表

評価軸	敗血症性ショックで重視	出血性ショックで重視
バイタル・所見	発熱/低体温、意識変容、皮膚温変化、尿量減少、毛細血管再充満遅延	頻脈、四肢冷感、起立性低血圧、毛細血管再充満遅延
血液培養	陽性（同定に時間がかかる）	通常陰性
炎症マーカー	CRP↑、PCT↑（判別・重症度補助）	特異的でない
乳酸	高値・遷延は重症度を示唆	高値ありうるが出血の直接証拠ではない
Hb/Hct	変動しうるが急速低下は乏しい	急速な低下が出血を支持
凝固	DIC併発で異常もありうる	消費性凝固異常（PT/INR延長、フィブリノゲン低下）
肝胆道検査	ビリルビン、ALP、γ-GTP↑で胆道感染/閉塞示唆	特異的変化なし
画像	胆道炎/閉塞、膿瘍、感染源検索	腹腔内血腫、消化管出血など出血源の同定

（表の根拠：敗血症の診断・検査（血培・CRP/PCT・乳酸・画像）、胆道感染の肝胆道酵素上昇、低容量性ショックのCBC・凝固・画像評価に基づく整理） ^{[1] [7] [5] [2] [13] [3] [4] [11] [12]}

---

まとめ

• 敗血症性ショックを示唆：血液培養陽性（または感染源の強い証拠）、CRP/PCT高値、胆道系所見（黄疸・胆道閉塞・胆管炎）、乳酸高値と臓器不全の進行。 ^{[1] [7] [13] [10]}
• 出血性ショックを示唆：短時間でのHb/Hctの明確な低下、凝固異常、画像での出血源、臨床的な低容量徴候。 ^{[4] [3]}

これらを「時間経過での推移」と「原因同定の画像・培養結果」を組み合わせて総合的に判断すると、実臨床での鑑別精度が高まります。 ^{[1] [4]}