子宮内膜がんと血清クレアチニン高値：原因鑑別、造影検査の可否、治療調整の考え方

子宮内膜がんの方で血清クレアチニン（sCr）が高い場合は、まず「腎機能低下（慢性腎臓病/急性腎障害）」「尿路閉塞（腎盂・尿管の閉塞による水腎症）」「薬剤性（抗がん剤・造影剤・支持療法薬など）」の少なくとも3つを並行して評価するのが一般的です。特に尿路閉塞は婦人科悪性腫瘍で起こり得るため、症状や超音波・CT/MRIでの水腎症確認を行い、腎前性・腎性・腎後性の鑑別を進めます。婦人科がんの初期病期では子宮内膜がんの尿路閉塞頻度は比較的低めですが、閉塞があっても血液検査異常が軽度にしか出ないことがあるため、画像診断の併用が重要です。 ^[1]

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原因鑑別のステップ

• 腎機能の実測と推定

  • sCr単独では腎クリアランスを過小評価/過大評価することがあり、推算糸球体濾過量（eGFR：CKD-EPI、aMDRD、またはCockcroft–Gault）で腎機能を推定します。高齢者では正常sCrでも腎機能低下が隠れていることが多いため、eGFR計算や24時間クレアチニンクリアランス測定を検討します。 ^[2]
  • がん患者では糖尿病・高血圧・心不全・既存腎疾患などの併存症が腎障害リスクを高めます。治療前から腎機能モニタリングを計画します。 ^[2]

• 尿路閉塞（腎後性）の評価

  • 水腎症や尿管狭窄は、骨盤腫瘍、リンパ節腫大、術後瘢痕などで起こり得ます。閉塞は尿路感染や不可逆的な腎障害につながるため、疑ったら早期に画像で確認します。 ^[3]
  • 婦人科がんの病期評価では、静脈性尿路造影、超音波、骨シンチなどのモダリティが閉塞検出に有用で、血清尿素窒素やクレアチニンの異常は閉塞例の一部（約30%）にしか現れないことがあります。したがって「画像優先」で閉塞の有無を見極めます。 ^[1]

• 薬剤性腎障害（腎性）の評価

  • 抗がん剤（特にシスプラチン）、分子標的薬、疼痛管理薬、放射性医薬品、骨吸収抑制薬、造影剤などは腎毒性を持つことがあります。投与歴・用量・併用薬・脱水の有無を確認し、必要に応じて休薬・減量・補液を検討します。 ^[2]
  • シスプラチンは用量依存性の腎毒性が知られており、予防（十分な輸液、マグネシウム補充など）と用量調整、代替薬の検討が重要です。 ^{[4] [5]}
  • カルボプラチンはシスプラチンより腎毒性が少ない傾向ですが、腎機能に応じた初期用量の減量と綿密なモニタリングが必要です。 ^{[6] [7]}

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造影検査の可否判断（CT・MRI）

造影剤使用の可否は、現在の腎機能（eGFR）と急性腎障害の有無で判断します。造影の代替（非造影MRI/CT、超音波）で診断可能なら、腎障害リスクが高い方では非造影を優先します。 ^[8]

• MRI用ガドリニウム造影剤

  • 慢性重度腎障害（eGFR<30）や急性腎障害では、ガドリニウム関連の線維化（NSF）リスクがあるため、原則として回避し、非造影で代替可能かを先に検討します。 ^{[9] [8]}
  • 中等度腎障害（eGFR 30–59）ではリスクは低下しますが、必要性が高い場合に最小有効量で使用し、投与後の腎機能再評価を行う方針が推奨されます。 ^[8]
  • 特定製剤では腎機能低下時にクリアランスが低下し曝露量（AUC）が上昇するため、用量最適化と追跡評価が求められます。 ^[10]

• CT用ヨード造影剤

  • 本文献群はガドリニウム中心ですが、ヨード造影剤も造影剤腎症リスクがあり、腎機能低下例では補液、最小用量、重複検査の回避、メトホルミンなど併用薬の注意が一般的対応です。非造影で代替可能か常に検討します。 ^[2]

• 画像選択の実務

  • 子宮内膜がんの診断・病期確認にはCTやMRI、場合によりPETが用いられますが、腎機能や目的に応じて非造影で十分な場面もあります。必要に応じ造影を使う際は腎機能に基づいて安全策を取ります。 ^{[11] [12]}

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化学療法の調整（腎機能に応じた対策）

• シスプラチン（腎毒性が強い）

  • 腎障害が疑われる、または確認された場合は、十分な輸液負荷と電解質管理を行い、用量の減量やスケジュール調整を検討します。腎機能が不十分な場合はカルボプラチンへの置換などレジメン変更を考慮します（疾患ごとの有効性差も合わせて評価）。 ^{[4] [5]}

• カルボプラチン（腎毒性が比較的少ない）

  • 腎機能に基づく初期用量減量が必要で、腎不全患者では特に慎重投与します。一般に腎機能異常の発生は比較的少ないとされますが、投与後の腎機能モニタリングは継続します。 ^{[7] [6] [13] [14]}

• 腎機能評価の標準化

  • 抗がん薬の腎機能に応じた投与設計は、eGFRの標準化評価と薬剤ごとの用量調整指針に沿って行うことが推奨されます。こうした国際コンセンサス指針は、がん患者の腎機能評価と用量調整を体系化しています。 ^{[15] [16] [17]}

• モニタリングの継続

  • 腎機能は治療中に変動するため、周期的なeGFR再評価、尿検査（蛋白尿）、電解質チェック、脱水・感染の予防が重要です。がん患者では腎機能低下が治療安全性に直結するため、すべての患者で腎モニタリングを続けることが推奨されます。 ^[2]

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手術（子宮・付属器切除など）の周術期管理

• 病期に応じた基本治療

  • 子宮内膜がんでは多くが早期に診断され、基本は外科治療（子宮・両側付属器切除）で、病理学的リスクに応じてリンパ節郭清や補助療法が検討されます。周術期の評価には画像検査が用いられます。 ^{[18] [11]}

• 腎機能異常がある場合の周術期調整

  • 周術期は造影検査の必要性を再検討し、非造影代替や超音波を活用します。腎機能が低下している場合は、術前から補液計画・腎毒性薬の見直し・造影剤回避（必要時は最小量/事前後補液）、疼痛・抗菌薬などの用量調整を行います。 ^{[8] [9]}
  • 尿路閉塞が腎機能悪化の主因なら、術前に尿管ステント挿入や腎瘻造設で腎機能の改善を図ったうえで、予定手術を安全に遂行する戦略が一般的です。尿路閉塞は腎障害・感染の原因となるため、速やかな解除が望まれます。 ^[3]

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迅速評価アルゴリズム（実務の流れ）

1. 再検査で確認：sCr再測定、BUN、電解質、尿検査（蛋白尿/血尿）、脱水評価。eGFR算出。高齢・併存症の有無を確認。 ^[2]
2. 画像で閉塞確認：腎・尿路の超音波で水腎症の有無をスクリーニング、必要に応じてCT/MRI（可能なら非造影）で原因精査。婦人科がんでは画像が閉塞検出に有用。 ^{[1] [3] [11]}
3. 薬剤レビュー：最近の抗がん剤（特にシスプラチン）・造影剤・NSAIDs・利尿薬などの腎影響薬を洗い出し、休薬/減量/輸液・電解質対策。 ^{[2] [4] [5]}
4. 造影の要否判断：診断上どうしても必要か、非造影で代替可能かを検討。eGFR<30や急性腎障害ではガドリニウムは回避、ヨード造影も慎重に最小用量＋補液。 ^{[9] [8]}
5. 治療調整：閉塞があれば先に解除（ステント/腎瘻）。化学療法は腎機能に応じ用量変更やレジメン変更（シスプラチン→カルボプラチン等）。周術期は腎保護策を徹底。 ^{[3] [7] [6] [13] [14]}
6. 継続モニタリング：治療中は定期的に腎機能・尿所見・体液状態を再評価し、安全性を確保。 ^[2]

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造影剤使用の目安と安全策（要点整理）

• eGFR 60以上：通常は安全性が高いが、脱水・併存症があれば注意。最小用量の原則は同じ。 ^[2]
• eGFR 30–59：ガドリニウムはリスクが相対的に低下するが必要性を吟味し、最小用量・投与後腎機能評価。ヨード造影は腎症予防（補液・薬剤調整）を徹底。 ^{[8] [2]}
• eGFR <30 または急性腎障害：ガドリニウムは回避が原則、非造影代替の検討を優先。どうしても必要なら、リスクが低い製剤・最小用量・厳格なモニタリング。ヨード造影も厳重対策の上で慎重。 ^{[9] [8]}

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子宮内膜がん診療と腎機能の関係（補足）

• 子宮内膜がんでは、組織診断（子宮内膜掻爬・内視鏡）と画像（超音波、CT、MRI、PETなど）で病期や広がりを評価します。腎機能に問題がある場合は、超音波や非造影画像の比重を高めて必要十分な情報を得る運用が現実的です。 ^{[11] [18]}
• 多くの症例は手術が基本で、補助療法（放射線・化学療法）は病理リスクに応じて選択されます。腎機能は化学療法の薬剤選択・用量に直結するため、術前から一貫した腎モニタリングが望まれます。 ^[18]

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まとめ

• 血清クレアチニン高値では、腎前性（脱水など）・腎性（薬剤性や腎実質障害）・腎後性（尿路閉塞）を並行して鑑別します。閉塞は画像が早期検出に有用で、解除が治療安全性を高めます。 ^{[1] [3]}
• 造影検査は腎機能（eGFR）と急性腎障害の有無で可否を判断し、非造影代替が可能ならそれを優先します。ガドリニウムはeGFR<30や急性腎障害で原則回避、ヨード造影も慎重かつ予防策を徹底します。 ^{[9] [8] [2]}
• 化学療法は腎機能に応じて用量調整やレジメン変更（例：シスプラチン→カルボプラチン）を検討し、周術期は腎保護の管理（補液・薬剤見直し・閉塞解除）を組み込みます。国際的な腎機能評価・投与設計の枠組みに沿った運用が望まれます。 ^{[4] [5] [7] [6] [13] [14] [15] [16] [17]}

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参考のための比較表

評価項目	推奨アプローチ	補足
腎機能評価	eGFR（CKD-EPI/MDRD/C-G）、必要なら24時間CrCl	sCr単独では不十分。高齢・併存症に注意。 [2]
尿路閉塞評価	腎・尿路超音波 → 必要に応じCT/MRI	婦人科がんでは画像が有用。血液検査異常は一部のみ。 [1] [3]
造影MRI（Gd）	eGFR<30/AKIは原則回避、必要時最小量＋術後評価	NSFリスクに留意。 [9] [8] [10]
造影CT（ヨード）	腎症予防（補液・最小量・代替検討）	がん患者では腎毒性薬剤全般に注意。 [2]
シスプラチン	腎毒性強→予防・減量・場合により代替	Mg補充や十分な輸液など。 [4] [5]
カルボプラチン	腎毒性相対的に少→腎機能に応じ減量	継続的モニタリング必須。 [7] [6] [13] [14]
周術期管理	造影の要否再検討、腎保護、閉塞解除	手術前に腎機能最適化。 [8] [3]

がん治療の安全性を高めるには、原因鑑別・画像選択・薬剤調整・周術期管理を一体として計画し、治療期間を通じて腎機能を継続的にモニタリングすることが大切です。 ^{[2] [15] [16] [17]}