Diarrea en el tratamiento del melanoma: frecuencia y manejo

La diarrea puede presentarse durante el tratamiento del melanoma, especialmente con inmunoterapia (inhibidores de puntos de control) y, en menor medida, con terapias dirigidas BRAF/MEK; su frecuencia y gravedad varían según el fármaco y la combinación utilizada. [PM13] La inmunoterapia puede inflamar el colon y causar lo que se llama colitis inmunorrelacionada, que se manifiesta como deposiciones acuosas más frecuentes, dolor abdominal y, a veces, sangre o moco en las heces. ^{[1] [2]}

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¿Qué tan común es?

• Anti-CTLA-4 (ipilimumab): La diarrea de cualquier grado ocurre en alrededor del 35%, y la colitis en cerca del 9%; los eventos graves (grado 3–4) son más frecuentes que con anti‑PD‑1. [PM13] [PM16]
• Anti-PD‑1 (nivolumab, pembrolizumab): La diarrea de cualquier grado ocurre aproximadamente en 14%, y la colitis en cerca del 1–2%, con menor riesgo comparado con anti‑CTLA‑4. [PM13] [PM16]
• Combinación ipilimumab + nivolumab: Aumenta la incidencia y aparece antes; la diarrea grave puede afectar hasta ~9% de las personas. ^[3] [PM16]
• Terapias dirigidas BRAF/MEK (como dabrafenib/trametinib, vemurafenib/cobimetinib, encorafenib/binimetinib): La diarrea es un efecto adverso reportado, generalmente leve a moderado; forma parte de los eventos más comunes junto con fiebre, náuseas, exantema y fatiga. [PM21] [PM19] [PM22]

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Cómo reconocerla y cuándo avisar

• Señales de alarma: Más de 3 deposiciones acuosas en 24 horas, cambio súbito a heces muy líquidas, dolor abdominal intenso, sangre o heces negras, fiebre, deshidratación, mareos. ^{[4] [2]}
• Importante: No tomes medicamentos antidiarreicos por tu cuenta sin consultar, porque en la colitis por inmunoterapia pueden ser contraproducentes y retrasar el diagnóstico. ^[5]

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Manejo práctico según el tratamiento y la gravedad

Medidas generales (diarrea leve sin signos de alarma)

• Hidratación: 8–10 vasos/día de líquidos; alterna agua con bebidas con electrolitos (soluciones de rehidratación, caldos). ^[6]
• Dieta suave (tipo BRAT/BRATT): Plátano, arroz, compota de manzana, tostadas, té; evita lácteos, fritos, picantes, alcohol y cafeína mientras haya diarrea. ^[7]
• Registro de síntomas: Cuenta deposiciones, describe apariencia, dolor, fiebre, y comunica cambios a tu equipo. ^[7]

Si recibes inmunoterapia (posible colitis inmunorrelacionada)

• Contacto temprano: Llama si superas 3 deposiciones acuosas/día o notas sangre, dolor intenso o cambios bruscos en las heces. ^{[4] [2]}
• Qué suele hacer el equipo médico:
  • Suspender temporalmente la inmunoterapia y iniciar corticoides a dosis altas cuando hay colitis moderada o grave, con descenso progresivo. [PM17] [PM15]
  • Si no mejora con corticoides (refractaria), añadir biológicos como infliximab; en ipilimumab, hasta una cuarta parte puede requerirlo. ^[8] [PM15]
  • Evaluaciones adicionales: análisis, heces, posible colonoscopia para confirmar y graduar la colitis. [PM15]

Si recibes terapias dirigidas BRAF/MEK

• Ajustes de dosis: La diarrea suele manejarse con soporte, cambios dietéticos y, si es necesario, reducción temporal o modificación del fármaco por el equipo. [PM22]
• Vigilancia de otras toxicidades: Estas combinaciones pueden asociarse con otros eventos como fiebre, fatiga y náuseas, y requieren seguimiento integrado. [PM21]

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Tabla resumen: frecuencia y manejo por tipo de terapia

Terapia	Frecuencia de diarrea/colitis	Rasgos clave	Manejo típico
Anti-CTLA‑4 (ipilimumab)	Diarrea ~35%; colitis ~9%; más eventos graves	Mayor riesgo que PD‑1; puede requerir esteroides e infliximab	Suspender, corticoides; infliximab si refractaria
Anti‑PD‑1 (nivolumab/pembrolizumab)	Diarrea ~14%; colitis ~1–2%	Menor riesgo; vigilancia atenta	Soporte; corticoides si colitis moderada‑grave
Combinación ipilimumab + nivolumab	Mayor y más temprana incidencia; diarrea grave ~9%	Riesgo más alto	Protocolos intensivos; inmunosupresión
BRAF/MEK (p. ej., dabrafenib + trametinib, vemurafenib + cobimetinib)	Diarrea común, usualmente leve‑moderada	Parte del perfil de toxicidad; puede requerir ajustes	Hidratación, dieta; considerar ajuste de dosis

Fuentes de datos resumidos: incidencias y comparaciones entre regímenes. [PM13] [PM16] ^[3] Manejo clínico en inmunoterapia y refractariedad a corticoides. [PM15] [PM17] ^[8] Características de diarrea con BRAF/MEK y manejo en estudios clínicos. [PM21] [PM22] [PM19]

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Consejos de autocuidado y seguridad

• Evita automedicación antidiarreica sin consultar al equipo, especialmente si estás en inmunoterapia. ^[5]
• Hidrátate con electrolitos y ajusta la dieta hacia alimentos suaves hasta que ceda. ^{[6] [7]}
• Informa pronto si hay empeoramiento, dolor fuerte, fiebre o sangre en heces; una atención rápida reduce complicaciones y permite continuar el tratamiento con seguridad. ^{[4] [2]}

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Preguntas frecuentes

• ¿Se puede reanudar la inmunoterapia tras colitis? En muchos casos, una vez controlados los síntomas y tras descenso de corticoides, el equipo valora reintroducción con vigilancia; existe riesgo de recurrencia que se discute individualmente. ^[8]
• ¿La dieta ayuda realmente? Una pauta tipo BRAT/BRATT y evitar irritantes puede aliviar síntomas leves mientras se hace la evaluación médica. ^[7]

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Conclusión

La diarrea es relativamente común en el tratamiento del melanoma, con mayor frecuencia y gravedad en regímenes con ipilimumab y en combinaciones, y menor con anti‑PD‑1; también aparece con terapias BRAF/MEK. [PM13] [PM16] El manejo seguro combina hidratación y dieta para casos leves, y evaluación médica temprana para detectar colitis inmunorrelacionada y aplicar corticoides o biológicos cuando se requiere. ^[1] [PM15] [PM17] Evitar la automedicación y mantener una comunicación estrecha con el equipo asistencial es clave para prevenir complicaciones y sostener el tratamiento oncológico de forma efectiva. ^{[5] [4]}