Enzimas hepáticas elevadas en melanoma: qué significa y cuándo preocuparse

Las enzimas hepáticas elevadas (como ALT, AST, ALP y GGT) en personas con melanoma pueden tener varias causas y no siempre implican daño grave, pero sí merecen atención y seguimiento cercano. Con frecuencia se relacionan con los tratamientos oncológicos (terapias dirigidas o inmunoterapia) y, en otros casos, con afectación del hígado por la propia enfermedad. ^[1] [PM16]

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Causas más comunes

• Efectos del tratamiento dirigido (BRAF/MEK): combinaciones como vemurafenib con cobimetinib y encorafenib con binimetinib pueden elevar transaminasas y otros parámetros; a veces requieren pausas y reducción de dosis. La alteración de pruebas de función hepática fue una causa frecuente de suspensión de estos regímenes en ensayos clínicos. ^{[1] [2]}
• Inmunoterapia (inhibidores de checkpoint): puede producir hepatitis inmune, que varía de leve a grave; se maneja con monitorización, suspensión temporal y corticoides según el grado. La hepatotoxicidad inmune ocurre en una proporción relevante de personas y necesita protocolos claros de evaluación y manejo. [PM14] [PM16]
• Compromiso hepático por el melanoma: desde metástasis detectables hasta infiltración difusa menos evidente en imágenes; en estos escenarios pueden elevarse ALT/AST, ALP y también la LDH, y la clínica guía estudios adicionales. [PM21] [PM20] [PM18]
• Otras causas no oncológicas: hepatitis virales, alcohol, fármacos no oncológicos, obesidad/NAFLD, etc. Siempre conviene descartar causas concomitantes con serologías y pruebas complementarias según el contexto. ^{[3] [4]}

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Cómo se clasifican las elevaciones y por qué importa

La severidad se gradúa por cuántas veces superan el límite superior de la normalidad (ULN):

• Grado 1: leve; muchas veces se continúa el tratamiento con vigilancia. En regímenes BRAF/MEK suele mantenerse la dosis en grado 1. ^{[5] [6]}
• Grado 2–3: moderadas; a menudo se interrumpe temporalmente el tratamiento, se repite analítica y se reinicia con reducción de dosis si mejora. ^{[5] [6]}
• Grado 4: grave; normalmente se suspende el fármaco y se trata la hepatitis (por ejemplo, con corticoides si es inmune). ^[6] [PM14]

Para inmunoterapia, las guías recomiendan controlar ALT, AST, ALP, GGT y bilirrubina antes de cada ciclo, y aumentar la frecuencia si hay elevaciones, además de estudiar causas virales o autoinmunes cuando el grado es ≥2. ^{[7] [3] [8]}

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Señales que requieren actuar

• Aumento rápido o marcado de ALT/AST (por ejemplo, >5× ULN) o bilirrubina elevada, que sugiere colestasis o daño hepático significativo. En estos casos se suele pausar la terapia y valorar tratamiento específico. ^{[6] [9]}
• Síntomas acompañantes: ictericia, orina oscura, cansancio extremo, dolor en cuadrante superior derecho, náuseas. La coexistencia de síntomas con enzimas altas exige evaluación urgente. ^{[10] [11]}
• LDH elevada persistente con dolor abdominal o pérdida de peso: puede indicar carga tumoral hepática y justifica estudios de imagen. LDH es un marcador útil en melanoma para sospechar metástasis hepáticas. [PM20] [PM21]

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Qué pruebas se recomiendan

• Panel hepático completo: ALT, AST, ALP, GGT, bilirrubina, albúmina e INR para valorar función y patrón de daño (hepatocelular vs colestásico). Este conjunto orienta la causa y la gravedad. ^{[12] [13]}
• Frecuencia de controles durante tratamiento: antes de cada ciclo y más a menudo si aparece elevación (semanal en grado 1, cada 3–5 días o incluso diario en grados altos). La monitorización estrecha mejora la seguridad. ^{[7] [3]}
• Descartar otras causas: serologías de hepatitis B, C y E, autoanticuerpos (ANA, ASMA, LKM), hierro y ferritina cuando se sospecha daño inmune o metabólico. Esto ayuda a diferenciar hepatitis inmune de otras etiologías. ^{[3] [4]}
• Imagen y, en casos seleccionados, biopsia: si se sospecha infiltración tumoral difusa o diagnóstico no claro. La biopsia puede confirmar infiltración cuando la imagen es equívoca. [PM18]

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Manejo según el tratamiento

Terapias BRAF/MEK

• Grado 1: continuar con vigilancia. No suele requerir ajuste. ^[5]
• Grado 2–3: pausar hasta que baje a grado 1 o basal y reiniciar con menor dosis (p. ej., reducir vemurafenib a 720 mg y luego 480 mg si recurre; cobimetinib puede mantenerse o ajustarse según el protocolo). La estrategia disminuye riesgo de recaída de la toxicidad. ^[5]
• Grados recurrentes o severos: considerar suspensión definitiva si no mejora. La seguridad prima sobre la continuidad del fármaco en toxicidades altas. ^[6]

Inmunoterapia

• Grado 1: continuar con vigilancia más frecuente. Se intensifica el control sin suspender habitualmente. ^[7]
• Grado ≥2: pausar inmunoterapia, valorar corticoides y descartar causas alternativas; reintroducir si normaliza y el beneficio lo justifica. La mayoría responde a corticoides y medidas de soporte. [PM14] ^[3]
• Refractaria a corticoides: se contemplan inmunomoduladores de segunda línea. Hay experiencias favorables en casos resistentes con terapias específicas. [PM17]

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¿Debes preocuparte?

Es comprensible estar inquieto, pero muchas elevaciones son leves y transitorias, especialmente bajo tratamiento, y se manejan con ajustes y controles. ^{[5] [7]} La clave es identificar a tiempo los casos que requieren pausa, estudio adicional o tratamiento, y tu equipo suele tener protocolos claros para ello. ^[3] [PM14]

Si tus análisis muestran elevaciones persistentes o síntomas, es prudente avisar cuanto antes, ya que un ajuste temprano del tratamiento reduce riesgos y permite continuar la terapia con seguridad. ^{[6] [9]}

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Resumen práctico

• No siempre indica algo grave, pero merece vigilancia. ^[10]
• Tratamientos de melanoma pueden elevar enzimas y suelen tener planes de ajuste. ^{[1] [6]}
• La inmunoterapia puede causar hepatitis inmune, evaluada y tratada según el grado. [PM14] ^[7]
• Otras causas existen; descártalas con análisis dirigidos. ^{[3] [4]}
• Consulta inmediata si hay ictericia, dolor abdominal significativo, bilirrubina alta o elevaciones rápidas. ^{[11] [9]}

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Recursos y seguimiento

• Controles periódicos de ALT, AST, ALP, GGT y bilirrubina durante el tratamiento. Ajustar la frecuencia si aparece cualquier elevación. ^{[7] [8]}
• Plan de acción individualizado según el fármaco que recibes y tus valores basales. Los esquemas de reducción o suspensión están bien establecidos en terapias dirigidas. ^{[5] [6]}

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