Basado en PubMed | En sospecha de cáncer de vesícula biliar, ¿cómo se interpretan las enzimas hepáticas elevadas y qué estudios complementarios (bilirrubina, CA 19-9, ecografía, TC, RM/CPRM) ayudan a confirmar la etiología?

Las enzimas hepáticas elevadas en la sospecha de cáncer de vesícula biliar suelen reflejar obstrucción biliar y/o compromiso hepático más que daño hepatocelular primario; su patrón y la bilirrubina orientan la causa, y la confirmación depende de la imagen (ecografía, TC, RM/CPRM) y, de forma complementaria, de marcadores como CA 19-9 y CEA, que son útiles pero no específicos por sí solos. ^{[1] [2]}

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Conceptos clave

• Patrón colestásico vs. hepatocelular
  • En la obstrucción de la vía biliar, como puede ocurrir por un tumor vesicular o biliar, suelen elevarse sobre todo la fosfatasa alcalina (FA) y la gammaglutamiltransferasa (GGT), junto con bilirrubina (especialmente directa). ^[2]
  • AST y ALT pueden estar normales o discretamente elevadas en fases iniciales; incrementos marcados de aminotransferasas suelen sugerir daño hepatocelular o enfermedad avanzada. ^[3]
• Bilirrubina
  • La hiperbilirrubinemia indica colestasis o falla del flujo biliar y puede deberse a bloqueo tumoral del conducto cístico o colédoco, o a compromiso hepático. ^{[1] [2]}
• Marcadores tumorales
  • CA 19-9 y CEA pueden elevarse en cáncer de vesícula y otras neoplasias biliares/pancreáticas, pero también aumentan en colestasis benigna, por lo que no son diagnósticos por sí solos. ^[1]
  • Combinaciones de marcadores (p. ej., CA 19-9 con otros) pueden mejorar la orientación, pero mantienen limitaciones para diferenciar obstrucción maligna de benigna. ^[4]

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Qué sugieren las alteraciones analíticas

• FA y GGT altas con bilirrubina elevada: orientan a obstrucción biliar (maligna o benigna), más que a hepatopatía primaria. ^[2]
• AST/ALT discretas: son frecuentes en colestasis tumoral inicial; elevaciones marcadas pueden verse en estadios avanzados o causas concomitantes. ^[3]
• Bilirrubina muy alta: eleva la sospecha de obstrucción significativa; en series clínicas, la bilirrubina y la FA fueron variables con capacidad para ayudar a diferenciar patología maligna de litiásica, aunque con solapamientos. ^[5]
• CA 19-9 elevado: puede apoyar la sospecha en contexto clínico e imagen que sugieran malignidad, especialmente en no ictéricos; umbrales más altos (p. ej., 100 U/mL) mejoran la especificidad, pero la sensibilidad sigue siendo limitada y se ve afectada por la ictericia. ^[6]
• Conclusión analítica: un patrón colestásico con bilirrubina elevada apunta a obstrucción biliar; sin embargo, la etiología (tumor vs. cálculo/inflamación) requiere imagen y, si procede, estudio tisular. ^{[2] [1]}

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Estudios complementarios y su papel

Ecografía abdominal

• Suele ser la primera prueba ante dolor en hipocondrio derecho o ictericia. ^[3]
• Puede mostrar masa vesicular, engrosamiento difuso de la pared, dilatación de la vía biliar y colelitiasis asociada. ^[7]
• Limitaciones: una proporción relevante de cánceres vesiculares no muestran alteración mural clara en ecografía; combinar con TC aumenta el rendimiento. ^[7]

Tomografía computarizada (TC)

• Útil para detectar masa vesicular, extensión local, metástasis hepáticas y adenopatías; complementa la ecografía cuando esta es no concluyente. ^[7]
• La combinación ecografía+TC mejora la tasa de detección frente a cada técnica por separado. ^[7]

Resonancia magnética y CPRM (colangiorresonancia)

• La RM/CPRM caracteriza mejor el árbol biliar y el nivel de obstrucción, distinguiendo estenosis y extensión ductal. ^[8]
• En enzimas elevadas, la CPRM puede identificar causas de obstrucción (litiasis, estenosis, masas) y planificar el abordaje; su utilidad es mayor cuando hay hallazgos o sospecha de enfermedad biliar y en contextos como enfermedad inflamatoria intestinal asociada, aunque no siempre cambia la conducta si las enzimas son el único hallazgo. ^[9]

CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)

• Diagnóstica y terapéutica: permite descompresión con stent, cepillado/biopsia para citología, y tratamiento si hay cálculos. ^[8]
• Se reserva para casos con alta sospecha de obstrucción accesible o necesidad de drenaje y material citológico.

Marcadores séricos: CA 19-9 y CEA

• Apoyan la sospecha, en especial en pacientes no ictéricos y cuando se combinan con imagen, aumentando el valor predictivo. ^[6]
• En colestasis benigna su especificidad baja, por lo que deben interpretarse con la bilirrubina y la imagen. ^[4]
• En conjunto con edad, FA y bilirrubina pueden integrarse en modelos auxiliares de diagnóstico, aunque no sustituyen a la imagen ni al estudio histológico cuando está indicado. ^[10]

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Ruta diagnóstica práctica

1. Analítica inicial: bilirrubina total/directa, FA, GGT, AST/ALT y hemograma/coagulación. Un patrón colestásico con bilirrubina elevada orienta a obstrucción. ^[2]
2. Ecografía: primer paso para detectar masa vesicular, engrosamiento, colelitiasis y dilatación de vía biliar. ^[3]
3. TC contrastada: si la ecografía es sugestiva o no concluyente, evalúa extensión local, ganglios y metástasis. ^[7]
4. RM/CPRM: mapea con detalle el nivel y la causa de la obstrucción y la relación con los conductos biliares. ^{[8] [9]}
5. Marcadores: CA 19-9 y CEA como soporte interpretado con bilirrubina; umbrales más altos mejoran especificidad en no ictéricos, pero no confirman por sí solos. ^{[6] [4]}
6. Procedimientos diagnósticos: si hay obstrucción y necesidad de drenaje o confirmación, considerar CPRE con cepillado/biopsia o colangiografía percutánea según la anatomía y experiencia local. ^[8]
7. Confirmación: la biopsia/citología o hallazgos de imagen altamente específicos, junto con la clínica, establecen la causa; ningún marcador aislado es definitivo. ^{[7] [6]}

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Tabla resumen: patrones y pruebas

Situación	Analítica típica	Lo que sugiere	Siguiente paso recomendado
FA/GGT altas + bilirrubina elevada	Patrón colestásico	Obstrucción biliar (maligna o benigna)	Ecografía → TC/RM-CPRM según hallazgos
AST/ALT discretas	Colestasis más que necrosis	Obstrucción sin necrosis hepatocelular marcada	Imagen para localizar el bloqueo
CA 19-9/CEA elevados	Apoyo a sospecha oncológica	Útiles con imagen, no específicos en ictericia	Interpretar con bilirrubina e imagen; considerar umbral alto en no ictéricos
Imagen con masa/engrosamiento vesicular o dilatación biliar	Lesión sospechosa de neoplasia	Fortalece la sospecha de cáncer vesicular/biliar	TC para extensión; RM/CPRM para vía biliar; considerar CPRE para citología/drenaje

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Puntos prácticos para la interpretación

• Patrón colestásico con ictericia: pensar primero en obstrucción; la edad, FA y bilirrubina contribuyen a estratificar el riesgo de malignidad, pero hay solapamiento con litiasis. ^{[10] [5]}
• Marcadores tumorales: pueden orientar en contexto adecuado; en no ictéricos, un CA 19-9 alto mejora la probabilidad de malignidad, y su combinación con imagen incrementa el valor predictivo. ^[6]
• La imagen manda: la ecografía es el primer filtro; TC y RM/CPRM delinean la etiología y extensión y guían la necesidad de CPRE para diagnóstico y tratamiento. ^{[7] [8]}
• Confirmación histológica: cuando sea factible, el material obtenido por cepillado/biopsia durante CPRE o por otras vías brinda confirmación; sin embargo, la sensibilidad puede ser limitada y, en ocasiones, la decisión terapéutica se basa en imagen y contexto clínico. ^[8]

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Conclusión

• En la sospecha de cáncer de vesícula biliar, un patrón colestásico (FA/GGT altas) con bilirrubina elevada sugiere obstrucción biliar y debe impulsar un algoritmo de imagen escalonado, empezando por ecografía y continuando con TC y RM/CPRM para definir la causa y la extensión. ^{[2] [7] [8]}
• CA 19-9 y CEA pueden ser apoyo diagnóstico pero no confirman la etiología por sí solos, especialmente en presencia de ictericia; su rendimiento mejora cuando se combinan con la imagen, sobre todo en personas sin ictericia. ^{[1] [6] [4]}
• La CPRE se reserva para situaciones en las que se requiere drenaje y/o muestra citológica/biopsia, completando así la confirmación etiológica y permitiendo tratamiento endoscópico cuando procede. ^[8]

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