结直肠癌治疗与腹泻：发生率、分级与管理全指南

腹泻在结直肠癌治疗中相当常见，尤其是含氟嘧啶（5‑FU、卡培他滨）和伊立替康的方案，以及放疗、免疫治疗与部分靶向药都可能引发。 在某些方案中，腹泻总体发生率可达到较高水平，其中重度（3–4级）腹泻在伊匹木单抗约8%，PD‑1/PD‑L1药物约1–2%，而氟嘧啶或伊立替康相关的重度腹泻可显著增加住院风险。 ^{[1] [2]}

出现腹泻时的警示信号包括：每天≥6次稀便持续超过2天、便血、明显脱水、发热或剧烈腹痛，需要尽快联系医生。 这些情况可能提示严重并发症或需要调整抗肿瘤治疗。 ^{[3] [4]}

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为什么会腹泻

• 化疗相关：氟嘧啶（5‑FU、卡培他滨）与伊立替康损伤肠黏膜或影响肠道运动，易致腹泻，联合用药风险更高。含氟嘧啶或伊立替康的结直肠癌方案重度腹泻发生率可达显著比例。 ^{[1] [5]}
• 放疗相关：骨盆放疗可长期改变肠道习惯，部分人出现中重度胃肠问题。 ^[6]
• 免疫治疗相关：检查点抑制剂可能引发免疫性肠炎，表现为水样或血性腹泻，严重者需停药并免疫抑制治疗。 [PM19] [PM18]
• 靶向治疗相关：部分靶向药与化疗合用时腹泻风险显著上升。 ^[7]

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如何判断严重程度（CTCAE分级思路）

• 轻度（1–2级）：每天较平时多1–6次稀便，无明显影响日常活动。一般可门诊处理。 ^{[8] [9]}
• 重度（3–4级）：每天较平时多≥7次稀便，伴失禁、脱水或需要静脉补液、住院。这时通常需要暂停或调整抗肿瘤药物，并进行强化治疗。 ^{[8] [9]}

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何时必须就医

• ≥6次/天稀便持续超过48小时，或夜间频繁腹泻影响睡眠。 ^{[3] [4]}
• 便血、黑便、发热、剧烈腹痛，或出现脱水迹象（尿量少、深色尿、头晕、虚弱、肌痉挛）。 ^{[3] [4]}
• 正在使用免疫治疗（如PD‑1/PD‑L1、CTLA‑4）且腹泻加重，需尽早评估是否免疫性肠炎。 [PM19] [PM18]

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居家管理要点（医生同意前提下）

• 补液与电解质：每天分次小口补充水与口服补液盐（含钠钾），避免单用运动饮料替代治疗。防止脱水是首要目标。 ^[10]
• 止泻药的合理使用：若无便血或高热，医生可能建议短期使用洛哌丁胺或复方地芬诺酯等以缓解症状；如症状>48小时仍不缓解应停用并联系医生。 ^[11]
• 饮食调整：
  • 少量多餐，选择低纤维、低脂、温和食物，如米粥、面条、香蕉、烤面包、去皮土豆、清汤。 ^[12]
  • 暂避奶制品、辛辣、咖啡因、酒精、高纤维生食，避免加重肠蠕动。 ^[12]
• 监测：记录每日排便次数、形状、是否含血，以及体重与尿量，便于医生评估。 ^[4]

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医院内的进一步处理（按病因与分级）

• 补液与纠正电解质：静脉补液、补钾/钠，必要时营养支持。 ^[4]
• 药物治疗：
  • 化疗相关中重度腹泻：在排除感染后，可加用奥曲肽等药物，必要时调整化疗剂量或间期。 [PM16]
  • 伊立替康相关腹泻：遵循药品说明的分级处理与剂量调整策略；重度时需暂缓直至恢复并减量。 ^{[8] [9]}
  • 免疫治疗相关肠炎：根据严重度给予糖皮质激素（如甲泼尼龙），对难治者可用抗TNF‑α等生物制剂，在控制后再评估是否恢复免疫治疗。 [PM19] [PM18]
• 感染排查：粪便病原学、炎症指标（如钙卫蛋白）、结肠镜与影像学用于鉴别免疫性肠炎或严重肠道损伤。 [PM20] [PM22]
• 严重氟嘧啶肠病：出现影像或内镜证据的肠壁损伤并伴重度腹泻/脱水时，需住院积极治疗并评估后续方案。 ^[5]

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可能帮助的辅助策略（与医生讨论）

• 益生菌：在部分化疗相关腹泻病例中显示改善，但应在医生指导下使用，尤其在免疫抑制状态时需谨慎。 [PM14]
• 谷氨酰胺补充：随机试验显示在mFOLFOX‑6中可降低腹泻频率与严重度，但对总生存影响不明确，需个体化决策。 [PM15]
• 黏膜保护剂：如某些研究性或特定地区可用的黏膜保护策略在动物与早期研究中有潜力，临床应用需医生评估。 [PM17]

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预防与随访建议

• 治疗前教育与早期报告：知道何为警示信号并及时反馈，有助于减少并发症与住院风险。 ^[13]
• 个体化用药与剂量优化：既往有严重腹泻经历者，后续周期可能考虑预防性策略与剂量调整。 ^[1]
• 放疗后长期管理：骨盆放疗后出现持续肠道改变者，可与营养师和肿瘤科/消化科团队合作进行长期饮食与药物管理。 ^[6]

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常见问题速览

• 腹泻算常见吗？ 常见，尤其在结直肠癌采用氟嘧啶、伊立替康、放疗或免疫治疗时更容易出现。 ^{[1] [2]}
• 什么时候必须就医？ 每天≥6次稀便超过2天、便血、发热、脱水或剧烈腹痛等情况应立即联系医生。 ^{[3] [4]}
• 可以自行吃止泻药吗？ 建议先与医生沟通；有便血或高热时不应自行使用，且超过48小时无效要停用并就医。 ^[11]
• 免疫治疗的腹泻有何不同？ 可能是免疫性肠炎，往往需要激素或生物制剂控制炎症，并评估是否暂停免疫治疗。 [PM19] [PM18]

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关键信息总结

• 腹泻在结直肠癌治疗中很常见，重度者需紧急评估并可能调整抗肿瘤治疗。 ^[1]
• 补液、合理止泻、饮食调整与及时就医是核心管理策略。 ^{[10] [11] [12]}
• 免疫治疗相关腹泻需要特殊处理，常用激素与生物制剂。 [PM19] [PM18]
• 记录症状并与医生保持沟通，有助于更安全地继续治疗。 ^[4]