前列腺癌疼痛：是否常见、成因与规范化管理

前列腺癌的疼痛并不总是早期症状，但在晚期或出现转移（尤其是骨转移）时相当常见。骨转移可引发持续或活动时加重的骨痛，还可能导致脊髓压迫等并发症，从而出现背部或四肢剧痛、麻木或无力。骨或淋巴结等转移灶的局部放疗能够在多数人中有效减轻疼痛。 ^[1] 骨转移相关的疼痛通过外照射放疗通常可在70%–80%的使用者中获得缓解，且起效较快。 ^{[2] [3]} 当转移病灶较为弥散时，骨亲和性放射性核素（如锶‑89）可在约60%–75%的使用者中于2–4周内减轻骨痛。 [PM10] ^[4]

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为什么会疼：主要机制

• 骨转移与骨改建失衡：肿瘤细胞侵入骨骼，刺激破骨细胞活性，造成骨微结构破坏与酸性微环境，触发骨痛并增加病理性骨折风险。骨保护治疗（如双膦酸盐、地舒单抗）可抑制破骨细胞，帮助减少骨痛与骨事件。 ^[5]
• 局部侵袭与炎症：前列腺周围组织及盆腔广泛浸润可导致盆痛、下肢水肿或泌尿道症状，加重不适。对症的局部放疗往往能迅速缓解这些症状。 ^[2]
• 神经压迫：椎骨转移引发椎体不稳或脊髓压迫，出现剧烈背痛、行走困难和感觉异常，需尽快影像评估并优先放疗或外科稳定处理。 ^[3]
• 治疗相关因素：部分干预（如近距离放疗术后短期）也可能出现暂时性疼痛，一般通过规范镇痛可控制。 ^[6]

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规范化疼痛评估

• 采用数字评分（0–10）记录疼痛强度、性质（钝痛、刺痛、夜间痛）、诱因与缓解因素，结合功能受限和生活质量影响进行综合评估。一般建议在每次随访中重复评估，以便动态调整方案。 ^[7]
• 警示信号：新发严重背痛、行走困难、大小便失控或肢体无力，可能提示脊髓压迫，需要尽快就医并考虑紧急放疗或手术稳定。 ^[3]

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疼痛管理的分层策略

药物镇痛（阶梯式）

• 轻度痛：优选非甾体抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚，注意胃肠道与肾功能风险。 ^[8]
• 中度痛：可加弱阿片（如曲马多）并合并NSAIDs或对乙酰氨基酚。 ^[8]
• 重度痛：考虑强阿片（吗啡、羟考酮、芬太尼等），同时搭配泻药预防便秘，并监测嗜睡、呼吸抑制等不良反应。多学科团队调整剂量与制剂（速释、缓释）以实现稳定镇痛。 ^[8]
• 辅助药物：若有神经病理性成分（烧灼样、触碰即痛），可加用加巴喷丁、普瑞巴林或抗抑郁药（如度洛西汀）。 ^[8]

放射治疗（局部与全身）

• 局部外照射放疗：对单发或少数疼痛性骨或盆腔病灶，单次或分次照射可在多数人中取得显著镇痛。 ^[3]
• 骨亲和性放射性核素：锶‑89、钐‑153可选择性聚集于骨转移灶，通常在10–20天起效，镇痛可维持数月，但需监测血象抑制。适合多发骨转移的广泛骨痛。 [PM10] [PM9]

骨保护与并发症预防

• 双膦酸盐或地舒单抗：降低骨痛、病理骨折和高钙血症的风险；使用前后需评估肾功能、钙磷与牙科情况，预防颌骨坏死。 ^[5]
• 外科与介入：对不稳定骨折、椎体压缩或关节负重痛，可由骨科或脊柱团队评估是否需手术固定或椎体成形。 ^[3]

肿瘤负荷控制的全身治疗

• 雄激素剥夺治疗（ADT）与新型内分泌药（阿比特龙、恩扎鲁胺等）在多数骨转移者中能够减轻症状并延缓骨事件。某些病例在激素敏感阶段，单纯激素抑制即可缓解疼痛。 ^[3]
• 化疗、放射性配体疗法或免疫治疗在合适人群中也可能减少肿瘤负荷，从而间接减轻疼痛。具体选择需由肿瘤科评估分期与基因特征。 ^[9]

综合支持与非药物疗法

• 物理与康复：在水中运动、轻度力量与柔韧训练可在安全范围内减少疼痛、改善情绪与体能；如存在骨不稳，应在支具或保护下进行并由治疗师指导。 ^[5]
• 心理与生活方式：放松训练、按摩、针灸与指压可能帮助缓解癌痛作为辅助方法，但不替代规范医疗。若疼痛控制不足，应及时与医疗团队沟通调整方案。 ^[7]

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何时需要尽快就医

• 疼痛突然明显加重，影响站立或行走。 ^[3]
• 出现神经症状（麻木、无力、失禁）、疑似骨折或高钙血症表现（极度乏力、意识改变）。 ^[3]
• 阿片使用后出现严重嗜睡、呼吸浅慢或难以控制的便秘与恶心。 ^[8]

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个体化与多学科协作

疼痛管理通常需要泌尿肿瘤科、放疗科、骨科/脊柱科、疼痛科与康复科共同协作，根据疼痛类型（炎性、骨性、神经性）与转移分布，组合药物镇痛、局部放疗、骨保护及康复训练。这样能够在多数情况下达到更好的镇痛效果与生活质量提升。 ^[10]

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常见方案对比表

情境	首选措施	备用/联合	关键注意点
单灶骨痛	局部外照射放疗	NSAIDs或阿片	多数人快速缓解；评估邻近脊髓风险。 [3]
多发骨痛	骨亲和性核素（锶‑89/钐‑153）	阿片、骨保护药	10–20天起效、维持数月；监测血象。 [PM10]
神经病理性疼痛	加巴喷丁/普瑞巴林、度洛西汀	局部放疗或减压处理	识别烧灼痛、触痛；分层加用辅助药。 [8]
骨不稳/骨折风险	骨科评估与固定/手术	放疗与镇痛	预防脊髓压迫与功能丧失。 [3]
激素敏感骨转移	ADT与新型内分泌药	放疗作镇痛	多数人症状改善；定期评估副作用。 [3]

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温馨提示

• 疼痛是可以被系统管理和显著缓解的；请记录每日疼痛强度与用药效果，便于医生及时优化方案。 ^[8]
• 多种手段配合（药物、放疗、骨保护与康复）通常比单一方法更有效。 ^[10]
• 当疼痛控制不足时，尽早与团队沟通，往往可以通过调整剂量、改变制剂或增加局部治疗获得更好控制。 ^[7]

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小结

• 前列腺癌的疼痛在晚期或骨转移阶段较常见，主要源于骨破坏、局部侵袭与神经压迫。 ^[1]
• 规范管理包括阶梯式药物镇痛、局部外照射放疗、骨亲和性放射性核素、骨保护治疗与康复支持，并在出现脊髓压迫等紧急情况时快速干预。 ^[3] [PM10]
• 通过多学科协作与个体化策略，大多数人可以获得明显的疼痛缓解与生活质量改善。 ^[10]