基于PubMed资料 | 肝硬化患者出现发热常见原因是什么，需要做哪些检查来明确病因？

肝硬化出现发热，最需要警惕的是感染，尤其是腹腔积液感染（自发性细菌性腹膜炎，SBP），同时也可能来自肺部、泌尿道、皮肤软组织等部位的感染；此外，酒精性肝炎急性发作、肝癌（肝细胞癌）等也可以引起发热。发热在肝硬化人群中更常见，和免疫功能下降、细菌易经肠道移位有关，因此应尽快定位病因并处理。 ^{[1] [2]}

---

常见原因

• 自发性细菌性腹膜炎（SBP）：发生在有腹水的肝硬化人群，症状可有发热、腹痛、腹部压痛，也可能症状不明显，但这是危重感染，需要尽快住院静脉抗生素。 ^{[3] [4]}

• 肺部感染：如细菌性肺炎，肝硬化患者易感，可能表现为咳嗽、气促、胸痛并发热。 ^{[1] [2]}

• 泌尿道感染：常见发热伴尿频、尿急或腰痛。 ^{[1] [2]}

• 皮肤软组织感染（蜂窝织炎）：尤其是下肢，出现发热伴红肿热痛。 ^{[1] [2]}

• 胆道相关感染或急性胆囊炎：右上腹痛、发热、黄疸加重时需考虑。 ^[2]

• 酒精性肝炎急性发作：发热、食欲差、恶心呕吐、肝区痛、黄疸及白细胞升高等，可与感染并存，需要与阻塞性黄疸鉴别。 ^{[5] [6]}

• 肝细胞癌：肝硬化背景下出现不明原因发热，应考虑肝癌可能并完善筛查。 ^{[5] [6]}

---

必要检查与分步评估

1) 体格检查与基础评估

• 评估腹部压痛、反跳痛、腹胀与移动性浊音，提示腹水及腹膜炎风险。 ^[7]
• 观察呼吸音、咳痰情况，筛查肺部感染征象。 ^[1]
• 检查下肢皮肤软组织红肿热痛。 ^[1]
• 评估意识状态，警惕肝性脑病；持续高热需尽快就医。 ^[8]

2) 实验室检查

• 血常规：白细胞计数、血红蛋白、血小板（肝硬化常见贫血、血小板减少）。 ^{[9] [7]}
• 炎症指标：CRP、降钙素原（PCT），帮助判断细菌感染程度。 ^[1]
• 肝肾功能与凝血：总胆红素、白蛋白、转氨酶、BUN/肌酐、凝血功能，评估病情与并发症（肝肾综合征、出血风险）。 ^{[9] [7]}
• 血培养：发热伴寒战或不明源性感染时尽快留取，有助于发现菌血症及致病菌。 ^[1]
• 尿常规与尿培养：排查泌尿道感染。 ^{[1] [2]}

3) 影像学检查

• 胸片或肺部CT：有呼吸道症状或听诊异常时，评估肺炎。 ^[1]
• 腹部超声：评估有无腹水、肝脾形态变化、胆道异常，辅助定位感染及并发症。 ^{[7] [10]}
• 腹部CT：在需要进一步鉴别肝脏形态、门静脉高压表现、脾大或并发症（静脉曲张出血、脓肿）时考虑。 ^{[7] [10]}

4) 关键：诊断性腹水穿刺（疑似或已知腹水）

• 所有首次出现或加重的腹水、以及肝硬化合并发热者，建议尽快行诊断性腹腔穿刺。 ^[7]
• 首要指标：腹水多形核白细胞（PMN/中性粒细胞）计数。当PMN > 500/mm³时高度提示SBP；部分指南以≥250/mm³为诊断阈值，但PMN > 500/mm³的即时诊断准确度更高。 ^{[11] [12]}
• 腹水培养：寻找病原体，确诊并指导抗生素选择；肝硬化伴腹水一旦发现细菌，需视为SBP并尽快抗生素治疗。 ^{[12] [13]}
• 辅助指标：腹水乳酸升高、葡萄糖下降可在PMN不典型时提供支持，但特异性受其他类型腹水影响而降低。 ^{[14] [12]}

---

处理要点与何时就医

• 尽快识别SBP并启动经验性抗生素：确诊或高度怀疑SBP时应立即给予第三代头孢等经验性治疗，并在获得培养结果后调整，以降低死亡率。 ^{[15] [1]}
• 区分社区获得与医院获得感染：住院期间发生的感染耐药风险更高，经验用药需覆盖更广。 ^[1]
• 伴消化道出血者的预防：肝硬化合并消化道出血时，二级预防可降低SBP发生。 ^[15]
• 接种疫苗与感染防护：建议接种流感、肺炎链球菌、甲乙型肝炎疫苗，并做好手卫生与避免接触传染源。 ^{[16] [17]}
• 警示症状需紧急就诊：持续高热（≥38℃）、腹痛加重、腹胀迅速增加、黑便或呕血、呼吸困难、意识模糊或嗜睡、黄疸明显加深等。 ^[8]

---

伴随评估：肝硬化本身的检查框架

• 凝血功能异常、白蛋白下降、胆红素升高在肝硬化中常见，发热出现时应再次评估，以便风险分层与治疗选择。 ^{[9] [7]}
• 肝癌筛查：肝硬化人群肝癌风险升高，需规律血检与肝脏超声；不明原因发热时应将肝癌纳入鉴别。 ^[17]

---

简要检查清单（便于临床执行）

• 体温曲线、生命体征与体格检查（腹部、肺部、皮肤）。 ^{[7] [1]}
• 血常规、CRP/PCT、肝肾功能、凝血功能。 ^{[9] [7]}
• 两套血培养（发热时采集）。 ^[1]
• 尿常规与尿培养。 ^[1]
• 胸片或肺部CT（有呼吸道表现）。 ^[1]
• 腹部超声评估腹水与肝胆情况。 ^[7]
• 诊断性腹水穿刺：PMN计数、培养（优先）。 ^{[12] [13]}
• 必要时腹部CT、肝癌相关评估。 ^{[7] [17]}

---

核心提示

• 有腹水的肝硬化合并发热，首要排查SBP，尽快做腹水穿刺与PMN计数、培养。 ^{[7] [12]}
• 感染来源常见于腹腔、肺部、泌尿道和皮肤软组织，需同步筛查并及时经验性抗生素。 ^{[1] [2]}
• 同时评估肝肾功能与凝血，因这些指标常因感染与肝硬化加重而恶化，影响预后与用药选择。 ^{[9] [7]}