免疫治疗会引起吞咽困难吗？原因与应对全指南

结论概述：免疫治疗（免疫检查点抑制剂，如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、替雷利珠单抗等）确实有可能出现上消化道炎症，包括食管炎，从而导致吞咽困难、吞咽痛、胸后疼痛、反酸或上腹痛等症状，但总体属于不常见到相对少见的不良反应，需要及早识别与处理。上消化道炎症可表现为胃炎、十二指肠炎与食管炎，出现时应联系主管医生评估并按分级进行处理。 ^{[1] [2]}

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可能的原因与机制

• 免疫相关食管炎：免疫治疗激活免疫系统，少数情况下会“误伤”食管黏膜，造成炎症，表现为吞咽困难（食物“下不去”）和吞咽疼痛（咽口水也疼）。这种炎症可伴随恶心、呕吐、上腹痛或呕血等警示症状。 ^{[1] [2]}
• 伴发的胃炎/十二指肠炎：同属上消化道炎症谱系，症状可交叉出现，进一步加重进食困难与疼痛。 ^[1]
• 其他免疫相关不良反应：虽然更少见，但需要鉴别如肌无力综合征或神经肌接头疾病等导致的咽吞困难；临床会结合病史与检查来区分。出现症状通常需要专科评估并在必要时引入免疫抑制治疗后应较快改善，否则需复核诊断。 ^{[3] [4]}

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何时需要立刻就医

• 出现进行性吞咽困难（由固体进展到流质）、吞咽痛明显、胸后疼痛、呕血、黑便或体重快速下降，应尽快就医评估以排除严重炎症或出血。医生可能建议做血液检查、胃镜等来明确是否为免疫相关食管炎。 ^{[1] [3]}

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医疗处置与药物选择

• 评估与分级：医生会根据症状严重度决定是否暂缓免疫治疗、是否需要内镜评估以及是否开始免疫抑制治疗。一般来说，中重度症状会考虑暂停免疫治疗并启动治疗。症状在恰当的免疫抑制治疗后应尽快改善，如未改善需复核诊断并请多学科会诊。 ^{[3] [5] [4]}
• 抗酸抑酸：上消化道炎症时，常规会用到抑酸药（如质子泵抑制剂）以减少酸刺激并促进黏膜修复。 ^[1]
• 免疫抑制：对明确的免疫相关炎症且达到一定严重度，医生通常会考虑系统性糖皮质激素（如静脉或口服方案）并逐步减量，严重点可能按指南予应激剂量并在数日内过渡到维持量。 ^[6]
• 黏膜定向治疗：对于以黏膜炎症为主的食管炎，有时会用到局部（吞咽式）类固醇制剂以直接覆盖食管黏膜，副作用风险相对全身用药更低；是否适用由医生根据病因与严重度决定。 ^{[7] [8]}

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居家与生活方式管理

在等待就医或作为医疗处理的补充，以下方法通常有助于缓解不适与保证营养：

• 饮食质地调整：选择软烂、细腻、半流质或全流质食物（如酸奶、布丁、藕粉、嫩豆腐、稀粥、打碎汤类），避免干硬、蓬松易“卡”的食物。这样可减少机械刺激并降低梗阻感。 ^[1]
• 温度与刺激：食物以温热为宜，避免过烫；减少辛辣、过酸与过咸食物，以免加重黏膜疼痛。 ^[9]
• 少量多餐与姿势：少量多餐、细嚼慢咽；进食时坐直，餐后保持上身抬高30分钟，减轻反流与刺激。 ^[1]
• 口腔与咽部护理：保持口腔清洁，使用软毛牙刷；唇部涂润唇膏以减少干裂带来的疼痛诱发。 ^[9]
• 保持水分与营养：小口频饮，必要时使用高能量高蛋白营养饮品；若吞咽液体仍困难，可尝试稍高黏度的营养糊或在专业指导下使用增稠液。若持续摄入不足，应尽快让营养科与吞咽治疗师参与评估。 ^[10]

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安全与风险防范

• 误吸风险：若出现吞咽时呛咳、声音湿哑或呼吸急促，提示可能误吸，应暂停口服进食并尽快评估，必要时调整食物黏稠度或采用专业吞咽训练。 ^[10]
• 体重与脱水监测：若体重持续下降、尿量减少、头晕或皮肤弹性差，提示营养与水分摄入不足，应及时就医。长期进食受限者可能需要短期肠内营养支持，需由医疗团队评估。 ^[3]

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与医生沟通要点

• 明确症状开始时间、进展速度、是否由固体到流质加重、伴随症状（胸痛、反酸、呕血、黑便、发热等）。 ^[1]
• 告知目前所用所有药物与补充剂，以及是否有既往胃食管反流或食管病史。 ^[1]
• 询问是否需要内镜检查、是否暂缓免疫治疗、是否启动类固醇或其他免疫抑制治疗，以及复诊与复评时间点。症状在正确治疗下应较快改善，若没有改善需尽快复核诊断。 ^{[3] [4]}

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关键信息回顾

• 免疫治疗可引发不常见的上消化道炎症（包括食管炎），导致吞咽困难与吞咽痛，需尽早评估与分级处理。 ^{[1] [2]}
• 中重度症状时通常需要暂缓免疫治疗并考虑抑酸与免疫抑制治疗，且症状应在治疗后尽快改善；若未改善需复核诊断并寻求进一步专科意见。 ^{[3] [5] [4]}
• 在家可通过软质饮食、避免刺激、少量多餐、正确体位与口腔护理来缓解不适，但出现警示信号（进行性吞咽困难、呕血、黑便、明显体重下降）应及时就医。 ^{[1] [10]}